姓    名

性  别

出生日期

出生地

所在学院

学号

导师姓名

学生类别

硕士研究生□   博士研究生□

录取类别

非定向□ （定向、委培不办理）

联系电话

Email

出 境 日 期

自          年         月         日   至            年          月       日 ，共 计              天 。

出  境    事  由

（  请   画“√ ” ）

学术会议     考察访问      合作研究       探亲      旅游

其它（注明）：

前 往 国 家 或 地 区

出访路线（含经停城市）

同行人员及与本人关系

费 用  来 源

行 程  安 排

（具体行程可另附）

本人此次出国（境），已征得_______  _（与本人关系）_____  ___（家长/家属姓名）同意。本人保证本表所填内容准确、情况属实，并对所填内容负责。

申请人签字：                         年   月   日  

导师意见

学院政审意见

涉密研究生注意事项

同意    □

不同意  □

涉密    □

不涉密  □

导师签字：

年    月   日

该生确为我院非定向学历研究生

政审合格    □

政审不合格  □

研究生指导主任签字：

（加盖学院党委公章）

年   月   日

因私出境研究生需提供《涉密研究生因私出国（境）申请表》